【媒体解读】中安在线：淮南市医保部门践行“一改两为”提升监管水平

淮南市医保部门积极践行“一改两为”工作，以人民健康为中心，聚焦重点领域、重点对象跟进监督、精准监督，持之以恒改进工作作风，强化医保基金监管，不断压实监管责任，夯实医保高质量发展基础，严厉打击医保领域违法违规行为，保护广大参保人员合法权益，净化医保监管运行环境，实现医保高质量可持续发展。

聚焦责任落实，守牢基金安全防线。出台《淮南市医疗保障基金使用监管长效机制实施方案》，制定基金监管长效机制42项责任清单，压紧压实基层医保部门基金监管责任。建立《全面强化基金安全监管制度（试行）》等各项制度20余项，强抓基金监管源头治理，抓重点、消盲点，切实改进工作作风，不断提升医保基金监管能力和监管效能。推进基金监管专职机构建设，成立基金监管专职机构，负责医疗保障基金日常监管工作，健全基金监管执法体系。发挥市维护医保基金安全领导小组作用，联合卫健、市场监管、公安等共同执法，强化部门合作，形成监管合力。

聚焦规范监管，维护公平竞争环境。加强事中事后监管，印发医保基金使用违法违规问题检查指引，包含14类违法违规类型，指导定点医疗机构做好自查自纠，规范医疗服务行为。加强智能监管应用，针对全市851家定点零售药店，全面推行视频监控技术，开展24小时不间断视频监控，同时，扎实推进智能监管审核系统推广应用，充分发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。全面推进DIP改革工作，充分发挥DIP智能审核功能，筛选出分解住院、套高收费等疑似违规问题开展现场核查及病案审核，保障DIP改革顺利推进，确保医保基金可持续使用。加强投诉举报办理，实行受理一个办结一个，落实“双随机一公开”公示、社会监督和投诉举报受理等措施，不断提升服务和监管协同效能，并针对投诉举报违规行为特点明确的苗头性、倾向性问题进行定点清零、专题治理，维护医疗保障公平竞争环境。

聚焦重点监管，保持监管高压态势。以“三个全覆盖”为主线，以“九个专项治理”为抓手，聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治，先后开展了血液透析、基因检测、冒用死亡人员参保信息、骨科高值耗材等专项整治，2022年全年共检查定点医药机构1181家次，处理医药机构257家（包括53家村卫生室），解除12家定点医药机构医保服务协议，暂停3家定点医药机构医保结算，对存在违规行为的8名医保医师给予扣除年度考核分处理，暂停1位参保人员医疗费用联网结算，追回医保统筹基金2981.82万元，其中行政罚款316.26万元。（记者 贾静 通讯员 金波）